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Rezeptorassoziierte Krankheiten

Myasthenia gravis: Antikörper gegen den Acetylcholin-Rezeptor

Was ist Myasthenia gravis?

Myasthenia gravis bedeutet wörtlich "schwere Muskelschwäche". Vor allem im Bereich der Arme zeigt sich eine belastungsabhängige Muskelschwäche; im Ruhezustand erholt sich die Muskulatur wieder. Die myasthenische Ermüdbarkeit ist zunächst auf auf einzelne Muskeln oder Muskelgruppen beschränkt, später tritt häufig eine allgemeine Lähmung auf. Diese Symptome sind aber von Patient zu Patient unterschiedlich. Klinisch wird häufig zwischen einer essenziellen Myasthenie, auch Myasthenia gravis pseudoparalytica genannt, und symptomatischen Myasthenien (z.B. dem Lambert-Eaton-Syndrom) unterschieden.

Die Myasthenia gravis ist eine erworbene Autoimmunerkrankung, bei der Antikörper gegen die Acetylcholin-Rezeptoren (ACHRAB = acetylcholine receptor autoantibodies) gebildet werden. Diese Antikörper binden an die α-Untereinheit der Rezeptoren und verursachen eine Beeinträchtigung der Impulsübertragung auf die postsynaptische Membran der neuromuskulären Endplatte.

Vorkommen

Frauen sind von der Myasthenia gravis doppelt so häufig betroffen wie Männer und erkranken oft auch früher. Zuverlässige Daten zur Epidemiologie der Myasthenia gravis existieren nicht, da die Krankheit häufig zu spät oder gar nicht diagnostiziert wird. Neugeborene Säuglinge myasthenischer Mütter haben in 10-20 % der Fälle ein myasthenisches Syndrom, das durch einen Übertritt der Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper von der Mutter auf das Kind (über die Nabelschnur) verusacht wird. Die betroffenen Säuglinge trinken wenig und leiden unter einer flachen Atmung und einer geringen Spontanmotorik. Diese Beschwerden verschwinden bei Behandlung in einigen Wochen und treten auch später nicht mehr auf.

Klinische Symptome

Das typische Symptom der Anfangsphase sind herabhängende Augenlider (Ptosis), die insgesamt 90 % aller Myastheniker aufweisen. Weitere charakteristische Symptome sind das Auftreten von Doppelbildern und die Facies myopathica ("Sphinxgesicht"), eine Lähmung der mimischen Muskulatur.

Im weiteren Verlauf der Erkrankung breitet sich die Muskelschwäche auf den Rumpf und die Muskulatur aus. Die Kranken können sich bald kaum noch selbst versorgen und sind nicht mehr in der Lage, Treppen zu steigen. Alle Tätigkeiten, die ein Heben der Arme erfordern wie z.B. Haare kämmen oder Rasieren, können nur mit Pausen bewältigt werden. In späteren Krankheitsphasen ist auch die Feinmotorik betroffen, da der Kranke keine tonische Muskelkontraktion mehr aufrecht erhalten kann. Sobald die Rippenmuskulatur betroffen ist, besteht die Gefahr einer Atemlähmung. Im Endstadium hat sich eine allgemeine Muskelschwäche ausgebildet, so dass sich der Patient ohne Hilfe nicht mehr versorgen kann und letztendlich an der Atemlähmung stirbt.

Die wichtigsten Merkmale der Erkrankung zeigt die folgende Tabelle:

Tab.1
Myasthenia gravis
ParameterWirkung
Muskelkraftmit Dauer der Belastung abnehmend
Lähmung der Augenmuskelncharakteristisch
vegetatives Nervensystemunauffällig
Muskeleigenreflexenormal
Nervenstimulation mit Einzelreizennormale Amplitude
SerienstimulationDekrement bei 3 Hz
Antikörper gegen Acetylcholin-Rezeptorpositiv
Antikörper gegen Calcium-Kanälenegativ

Pathologische Befunde

Bei etwa 10 % der Myasthenie-Patienten findet man einen Tumor des Thymus; Bereiche mit verstärkem Zellwachstum im Thymus treten sogar bei 70 % aller Patienten auf. Etwa ein Drittel dieser Tumore ist bösartig und muss operativ entfernt werden. In etwa 5 % aller Fälle kommt die Myasthenie zusammen mit einer Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) vor.

Bei fast allen Myasthenie-Patienten können pathologische Antikörper-Konzentrationen im Serum nachgewiesen werden, wobei die absolute Konzentration der Antikörper nicht mit dem klinischen Schweregrad korreliert. Der Antikörpertiter gibt aber gute Hinweise auf den individuellen Verlauf der Erkrankung; so ist ein Anstieg des Autoantikörper-Titers oft das erste Anzeichen für eine Verschlechterung des Gesundheitszustands, so dass rechtzeitig therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden können.

Diagnostik

Neben der charakteristischen Anamnese, dem Test der Muskelschwäche durch definierte Arbeitsbelastungen verschiedener Muskelgruppen (Myasthenie-Score), dem Tensilon®-Test, der 3-Hertz-Serienstimulation und der Einzelfaser-Elektromyographie wird vor allem der Nachweis von Antikörpern gegen Acetylcholin-Rezeptoren für die Diagnose einer Myasthenia gravis eingesetzt. Die am weitesten verbreitete Methode ist der Doppel-Immunpräzipitationstest (ACHRAB®-Assay).

Provokationen :

  • 50 mal Augen öffnen und schließen
  • Trinken und Kauen fester Speisen, es kommt rasch zu einem Rückstrom von Nahrung in die Mundhöhle (Regurgitation)
  • lautes Lesen, die Stimme wird nach einigen Minuten nasal
  • 30-40maliges Anheben des Kopfes führt zur einer deutlichen Erschöpfung des Musculus sternocleidomastoideus

Tensilon-Test :

Tensilon (Edrophonium-hydrochlorid) ist ein Cholinesterase-Inhibitor. Die Hemmung der Cholinesterase bewirkt einen kurzzeitigen Anstieg der Acetylcholin-Konzentration im synaptischen Spalt. Dadurch können die restlichen Acetylcholin-Rezeptoren aktiviert werden. So kann die Ermüdbarkeit einer betroffenen Muskelgruppe (z.B. anhand der Armvorhaltezeit) gemessen werden. Um starke cholinerge Nebenwirkungen (Schwitzen, Speichelfluss, Durchfall, verlangsamter Herzschlag etc.) zu vermeiden, werden 2-3 mg Atropin verabreicht und die Messung nach etwa 45-60 Sekunden wiederholt. Wenn kein Effekt und keine cholinergen Symptome zu beobachten sind, kann die Tensilon®-Dosis auf 10 mg erhöht werden.

Stimulationtest:

Dabei wird ein motorischer Nerv (Nervus accesorius) mit Frequenzen zwischen 2 und 10 Hz gereizt und die motorische Antwort auf dem Muskel abgeleitet. Bei der Myasthenie findet man eine Abnahme der Amplitude (Dekrement). Ein Dekrement von 10 % bei der vierten oder fünften Ableitung ist typisch für die Myasthenia gravis.

Therapie

Zur Therapie der Myasthenia gravis werden vor allem Cholinesterase-Hemmer (Prostigmin, Pyridostigmin) eingesetzt, bei schwereren Formen der Myasthenia gravis wird häufig auch der Thymus entfernt und die Immunantwort mit Glucocorticoiden und Azathioprin unterdrückt. Die operative Entfernung der Thymusdrüse führt oft zu einer deutlichen Besserung des klinischen Bildes. Eine Plasmaaustausch-Behandlung hat nur einen vorübergehenden Effekt und wird nur bei den schwersten Krankheitsformen, plötzlichen Verschlechterungen und Therapie-resistenten Patienten eingesetzt.

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